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企业投保了工伤险、意外险后如何投保雇主责任保险?

发布时间:2015-07-20 10:48来源:能源保类型:案例分享人浏览
导读:

雇主责任险和工伤保险两者是否存在重复保险,理赔时是否存在比例分摊或先赔后赔的问题?

【案例简介】

    某水电建设工程的分包商水电某局将其固定职工和劳务工向某保险公司投保了雇主责任险,赔偿金额为死亡每人10万元,永久性伤残每人10万元、伤残死亡每人10万元、医疗费用2万元,并且附加了意外伤害保险,每人的保险金额为3万元。在保险期内,该局的劳务工施某某在公司导流出口进行抽水作业时不幸触电,经抢救无效死亡。固定职工张某驾驶水泥罐车在导流洞进口处因车辆倾斜坠入江中也不幸死亡。被保险人就两人的死亡分别向保险人在雇主责任保险项下索赔丧葬费、死亡补偿金、被扶养人生活费10万元,在意外伤害保险项下,申请赔偿给付3万元。


【理赔争议】

    被保险人提出索赔后,报送保险公司通过相关部门了解到:水电某局已按国家《工伤保险条例》的规定,将其所有的固定工投保了工伤保险。对于投保了两个保险即雇主责任险和意外伤害保险的个案,保险人和被保险人对意外伤害项下死亡的施某某、张某某每人给付3万元赔偿金额均没有异议;对劳务工施某某的死亡按照雇主责任保险的赔偿范围处理赔偿10万元也没有异议。但对于固定工张某某因公死亡的赔偿产生了较大的分歧,保险人认为,被保险人已经为其投保了工伤保险,不应再按照雇主责任保险给予经济赔偿。

    被保险人水电某局认为:我们既然投保了雇主责任险,张某某因公死亡,虽然其生前参加了工伤保险,但工伤保险与单位投保的雇主责任险无关,要求保险公司完全避开工伤保险的规定,按雇主责任险的条款所列明的全部补偿项目给张某某补偿。对于这个索赔要求,承保供水持有疑义,双方争议较大。被保险人水电某局曾多次到当地保险监管机关投诉。


【案例评析】

    本案的关键是雇主责任险、意外伤害险、工伤保险的保险责任怎样认识,以及雇主责任险和工伤保险两者是否存在重复保险,理赔时是否存在比例分摊或先赔后赔的问题。


一、对涉及其他保险的意外伤害险的给付

    意外伤害险是以人的生命和身体为保险标的的保险,人的生命和身体是无价的,是不能用价值标准衡量的,由投保人根据需求和经济保费承担能力确定保险金额。也就是说意外伤害险是定额保险。在本案中,被保险人提出对于施某某、张某某在工作期间因意外事故不幸死亡,保险人按照意外伤害险的保险金额3万元给付,无论水电某局是否为施某某、张某某投保了雇主责任险和工伤保险,并不影响意外伤害保险的给付,只要投保人投保意外伤害险,被保险人在保险期间内发生的责任范围伤残死亡,除医药费用外,保险人可以多重给付。


二、对未涉及工伤保险的雇主责任险的赔偿

    根据保险人调查,施某某生前系电站公司附近的农民工,被雇主(水电某局)招聘为劳务工。水电某局对在当地招聘的劳务工没有按《工伤保险条例》要求,向劳动保障部门投报工伤保险。只将其作为雇员向保险公司投保了雇主责任险。施某某死后,水电某局对其进行了善后处理对家属进行了经济补偿。事后,某水电局按照保险合同条款向雇主责任保险公司索赔死亡保险金10万元。保险公司按雇主(水电某局)依法承担雇员的经济补偿项目和金额,与雇主责任保险条款核对,按照雇主责任的责任范围,施某某的具体补偿标准核定补偿丧葬费,死亡赔偿金、被扶养人生活费合计人民币4.23万元。被保险人接受了保险公司的这个补偿意见。


三、对涉及同时投保了雇主责任险和工伤保险的固定工张某某补偿的争议

    本案的争议焦点就是涉及同时投保了雇主责任险和工伤保险人员在因公伤亡时应如何补偿?

(一)雇主责任险与工伤保险的属性和特点

    雇主责任保险是商业性保险。其保险对象是:雇主对其雇佣人员在受雇期间从事业务时,因发生意外或因职业病而造成人身意外伤残或死亡时承担的经济补偿责任。雇主责任保险是用《保险法》来规范的,属自愿保险范畴,其具体实施是以保险合同和按保险条款办理的。

    工伤保险是国家和社会为保障劳动者在因公或职业病或与从事与工作有关的活动及行为时,因人身受到伤害导致暂时或永久丧失劳动能力或因公死亡,导致本人和家庭收入中断时的基本生活需要和治疗需要以及相应赔偿而设立的社会保障制度,它是国家社会保障体系中一个最基本的组成部分。工伤保险是国家强制险,2004年1月1日起在中国境内的各类企业和个体工商户的雇工从都必须参加工伤保险。工伤保险最重要的原则是无责任补偿原则。无责任补偿原则包括了两个含义:一是无论工伤的责任在雇主、个人或第三者,受伤者都会得到经济补偿;二是雇主不直接承担补偿责任,而由工伤社会保障机构统一管理、组织工伤补偿,一般也不需要通过法律程序和法院裁决。

    由上述雇主责任险和工伤保险的属性分析可以看出,虽然两者对因公伤残死亡的职工补偿有类似之处,但二者之间补偿的性质是完全不同的,适用的法律也不同,雇主责任保险保的是雇主,雇主对雇员依法承担的经济赔偿责任,凡属雇主负赔偿责任的,保险公司才赔偿。雇主不负赔偿责任的,保险公司不负赔偿责任。工伤保险是无责赔偿,无论企业(雇主)有没有责任,凡参加了工伤保险的人员因公伤残死亡者都能按国家的法律规定得到工伤保险基金的补偿。

(二)同时投保雇主责任险和工伤保险的人员因公伤残或死亡时的补偿

    根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条的规定“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或者近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理”。张某某所在的水电某局依法为他办理了工伤保险,他因公死亡无疑应按工伤保险条例有关条款处理,具体处理则是由工伤保险基金按《条例》第五部分的第 30 条、第 31 条、第 34 条、第 35 条、第 37 条分别规定的工伤保险补偿项目:医疗费、残疾赔偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补偿金。

    投保单位应按照《工伤保险条例》第29条规定,承担工伤职工住院伙食补助费;到统筹地区以外就医所需的交通费、食宿费;停工期间的工资和停工留薪期的护理费。张某某因系一次性死亡,死亡前没有发生治疗抢救过程,因此工伤保险基金无需承担其医疗费,投保单位也无需承担《条例》已明确的单位应承担的如:住院伙食补助、到非统筹地区以外就医的交通费、食宿费及停工期间工资等费用。工伤保险基金只需承担张某某的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。由于作为雇主责任险的被保险人——水电某局在张某某的死亡赔偿中,并没有发生经济赔偿,雇主责任保险公司就不对雇主(水电某局)进行经济赔偿了。因为雇主责任保险保的是雇主对雇员的经济赔偿责任,既然雇主没有经济赔偿,雇主也就没有理由向雇主责任保险公司申请赔偿了。

(三)工伤保险赔偿与雇主责任赔偿的互补作用

    由此可见,企业员工在参加了工伤保险后,有参加了商业性的雇主责任保险,对职工发生工伤致残或死亡时,工伤保险基金按照《工伤保险条例》的规定承担相应的赔偿责任,保险公司按照雇主责任保险合同中规定的雇主应承担的责任进行赔偿。两个保险各承担各的赔偿责任,并不存在重复赔偿的问题,不存在先赔后赔的问题,也不存在比例分摊的问题。两者具有较强的互补性。雇主责任保险承担工伤保险赔偿项下雇主应承担的经济赔偿责任。


四、企业投保的策略

    工伤保险是国家养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、妇女生育保险五大保险之一,雇主责任险则是商业性保险,是社会保障的补充,属于自愿保险。企业或用人单位同时参加了这两个保险,补偿是不同的,是有区别的。在国家按照《工伤保险条例》已发实施工伤保险的同时,如何加快发展商业性雇主责任险业务?充分发挥商业保险的社会功能?

   (一)建设企业应搞清工伤保险与雇主责任险的区别。应认清参加工伤保险后,又投保雇主责任险时,企业应与雇主责任保险公司说明情况,双方事先商定出现保险事故后的理赔处理范围,以免日后理赔时产生歧义。同时应知道,在投保了工伤保险后,雇主责任险的保险责任范围将会缩小,企业可争取雇主责任险的费率下浮,以较小的费率争取较好的理赔效果。

   (二)企业可以充分与雇主保险公司协商,在工伤保险条款框架的基础上设计一些专门与工伤保险配套的“工伤保险补充保险”条款,将工伤保险基金不赔的,而应由雇主承担的经济责任列为保险责任范围,而将工伤保险赔付部分列为责任免除,协调两者的关系。

   (三)《建筑法》第48条规定:“建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险,支付保险费。”意外伤害保险已成为建筑施工企业的强制性保险,目前各地实施的意外伤害险,普遍都对医疗保险作为附加条款,纳入保险责任范围,实际上这与工伤保险条款责任范围有重叠,在工伤保险为强制保险的条件下,建筑意外保险完全可以免除医疗附加险,有利于降低保险费率,促进工伤保险与意外伤害保险相互补充、协调发展。

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